Cuando operar era casi tan peligroso como no hacerlo
En la primera parte de esta serie vimos cómo el pectus excavatum fue documentado durante siglos — en el arte de Da Vinci y Ribera, en los textos médicos del siglo XVI, en los registros familiares del XIX — sin que existiera ningún tratamiento posible. Abrir el tórax era una sentencia de muerte: el pulmón colapsaba al perder la presión negativa del espacio pleural.
Lee el siguiente blog: La historia del Pectus Excavatum
Esa limitación cambió a principios del siglo XX, cuando los pioneros de la cirugía torácica desarrollaron las técnicas de anestesia y ventilación que hacían posible trabajar dentro del pecho con seguridad razonable.
Lo que siguió fue más de un siglo de progreso, controversia y reinvención. Una búsqueda continua de la misma respuesta: ¿cómo corregir esta deformidad causando el menor daño posible?
1913: Sauerbruch — La primera corrección exitosa
Ernst Ferdinand Sauerbruch fue el inventor de la cámara de presión negativa, el dispositivo que hizo posible operar dentro del tórax manteniendo los pulmones inflados. Sin esa invención, ninguna de las cirugías que vendría después habría sido posible.
En 1913, Sauerbruch operó a un hombre joven con pectus excavatum severo: disnéico en reposo, con palpitaciones constantes, incapaz de trabajar en la fábrica de relojes de su padre. La intervención fue radical — resección de los cartílagos costales 5º al 9º del lado izquierdo y un segmento del esternón adyacente — pero el resultado fue transformador. El paciente recuperó su capacidad de trabajar y se casó tres años después.
Lo que hizo de Sauerbruch un verdadero pionero no fue solo la técnica. Fue la visión: fue el primero en articular con claridad que el pectus excavatum no era únicamente un problema estético, sino una deformidad con consecuencias funcionales reales que merecía corrección quirúrgica. Esa premisa —que parece obvia hoy— tardó siglos en consolidarse.
En la década de 1920, el propio Sauerbruch refinó su técnica añadiendo la resección bilateral de cartílagos costales y la osteotomía esternal, y defendió el uso de tracción externa postoperatoria para mantener el esternón en su nueva posición durante seis semanas. Este procedimiento fue adoptado por cirujanos en Europa y Estados Unidos y ganó popularidad rápidamente.
1939–1949: El camino hacia el estándar de Ravitch
Durante las décadas de 1930 y 1940, varios cirujanos fueron aportando modificaciones y observaciones a la técnica inicial.
En 1939, Ochsner y DeBakey publicaron la revisión más exhaustiva de la literatura quirúrgica hasta la fecha sobre el pectus excavatum, sentando las bases de lo que vendría.
En el mismo año, Lincoln Brown publicó su experiencia con dos pacientes y propuso que los ligamentos diafragmáticos cortos que tiraban del esternón hacia abajo — eran la causa principal de la deformidad. Esta teoría influiría decisivamente en la técnica que Ravitch desarrollaría pocos años después.
Mark Ravitch, habiendo leído el artículo de Brown y convencido de esa hipótesis, fue más allá que cualquiera de sus predecesores: en 1947 publicó su experiencia con una modificación radical del procedimiento de Sauerbruch que incluía la liberación completa del esternón de todas sus inserciones — músculos intercostales, recto abdominal, inserciones diafragmáticas y extirpación del xifoides.
La lógica: si el esternón queda completamente libre de toda tensión, no tiene nada que lo empuje hacia dentro. No debería hundirse de nuevo.
En 1949, Ravitch publicó la serie formal que consolidaría su nombre en la historia de la cirugía: su técnica de resección bilateral de cartílagos costales deformados con osteotomía esternal transversa en cuña se convirtió en el estándar mundial que dominaría durante las siguientes cuatro décadas.
Los resultados iniciales eran prometedores. La mortalidad y la tasa de recurrencia eran significativamente menores que con cualquier técnica anterior. Ravitch se convirtió en el referente.
Refinamientos posteriores
- 1956: Wallgren y Sulamaa: introducen el soporte interno con una barra de acero inoxidable ligeramente curvada, pasada a través de la parte inferior del esternón para mantenerlo en su nueva posición. El esternón ya no dependía exclusivamente de su propia estructura para sostenerse.
- 1961: Adkins y Blades: perfeccionan el concepto pasando la barra detrás del esternón en lugar de a través de él. Esta forma de soporte interno se convirtió en el enfoque estándar para los siguientes 40 años.
Para el paciente, ¿qué significaba todo esto en la práctica? Una cirugía abierta con una incisión larga en el pecho, sangrado significativo, resección de múltiples cartílagos costales, y una recuperación larga y dolorosa. Pero era lo mejor disponible y durante décadas, lo fue.
El problema inesperado: operar demasiado pronto podía ser peor
A finales de los años 80 e inicios de los 90, dos hallazgos perturbaron profundamente la práctica quirúrgica establecida.
El cirujano Pena demostró en un modelo animal que la resección de cartílagos costales durante la fase de crecimiento (en conejos recién nacidos) producía una condrodistrofia asfixiante: la caja torácica, privada del cartílago que la mantenía maleable, se endurecía y constriccionaba progresivamente, dificultando la respiración de forma grave. Era, literalmente, cambiar un problema por otro peor.
El cirujano Haller reportó casos humanos equivalentes bajo el nombre de “condrodistrofia asfixiante adquirida“: niños operados muy pronto, con resecciones demasiado agresivas, que desarrollaban una constricción torácica severa a medida que crecían.
La respuesta de la comunidad quirúrgica fue inmediata: se dejó de operar a niños pequeños, se esperó a la pubertad, se redujo la cantidad de cartílago resecado y se empezó a hablar de una “técnica de Ravitch modificada”. Los pediatras se volvieron muy cautelosos a la hora de derivar pacientes.
El campo, sin saberlo, estaba preparado para una revolución.
1998: Donald Nuss y el cambio de paradigma
En 1987, mientras realizaba una reparación abierta convencional de pectus excavatum, el cirujano pediátrico Donald Nuss tuvo un pensamiento que no podía quitarse de la cabeza:
“Si estos cartílagos son tan flexibles y maleables, ¿por qué los estoy extirpando?”
La pregunta era deceptivamente simple. La respuesta que implicaba era revolucionaria.
Nuss empezó a desarrollar una técnica completamente distinta, fundamentada en un principio prestado de la ortopedia y la ortodoncia: si aplicas una fuerza sostenida sobre una estructura flexible durante el período de crecimiento, puedes remodelar la deformidad sin destruir el tejido.
Los brackets de ortodoncia no extraen dientes para alinearlos. Aplican presión gradual y los dejan moverse. ¿Por qué no aplicar el mismo principio al esternón?
Su técnica consistía en:
- Dos pequeñas incisiones laterales — en lugar de la gran incisión anterior de Ravitch
- Creación de un túnel retroesternal mediante una pinza curva guiada por toracoscopia
- Inserción de una barra de titanio convexa a través del túnel, detrás del esternón, con la convexidad orientada hacia atrás
- Rotación de la barra 180 grados — que al voltear empuja el esternón hacia adelante, corrigiendo la depresión de forma inmediata
El resultado: corrección completa del pectus excavatum sin resección de cartílagos, sin osteotomía esternal y con pérdida de sangre mínima.
Para demostrar su plena convicción en el procedimiento, Nuss tomó la decisión más personal que puede tomar un cirujano: operó a su propio hijo con la técnica que él mismo había desarrollado.
En 1997 presentó sus resultados — una serie de 42 pacientes con 10 años de seguimiento — ante la American Pediatric Surgery Association. La publicación formal llegó en 1998 en el Journal of Pediatric Surgery.
La acogida fue de escepticismo inicial, seguido de entusiasmo creciente. En pocos años, más de 100 cirujanos de todo el mundo viajaron al Children’s Hospital of The King’s Daughters en Norfolk (Virginia) para aprender la técnica directamente de Nuss.
2010: La gran controversia — ¿Ravitch o Nuss?
Con la popularización global de la técnica Nuss, el mundo de la cirugía torácica y pediátrica se dividió en dos corrientes. En los congresos de la época, la pregunta era inevitable:
¿Eres de Ravitch o de Nuss?
No era solo una preferencia técnica. Tenía casi la naturaleza de una declaración de principios.
Los defensores de la técnica de Ravitch argumentaban: mayor control del resultado final, resultados más predecibles en deformidades complejas o asimétricas, y menores tasas de complicaciones específicas como desplazamiento de material o reintervención.
Los defensores de la técnica de Nuss respondían: mucho menos invasiva, sin resección de cartílagos, menor tiempo quirúrgico, menos sangrado y recuperación significativamente más rápida.
Un metaanálisis publicado en 2010 intentó resolver el debate de forma sistemática, analizando nueve estudios prospectivos y retrospectivos. Los resultados fueron reveladores en su ambigüedad: la técnica de Nuss era más rápida y con menos pérdida de sangre, pero presentaba mayores tasas de neumotórax, hemotórax y necesidad de reintervención por desplazamiento de la barra. Los resultados funcionales y la calidad de vida a largo plazo eran similares entre ambas técnicas.
La conclusión honesta era la más incómoda: no había un ganador absoluto. La elección dependía de la experiencia del cirujano, las características del paciente y la anatomía específica de cada caso.
Esa falta de un veredicto claro fue, paradójicamente, el motor que impulsó la siguiente generación de innovación.
2012: La técnica extratóracica Pectus Up
Si la transición de Ravitch a Nuss había sido pasar de una cirugía abierta radical a un procedimiento mínimamente invasivo dentro del tórax, el siguiente paso lógico era una pregunta más audaz: ¿y si no hace falta entrar en el tórax en absoluto?
Esa es la premisa sobre la que se construyeron las técnicas extratóracicas, y Pectus Up®, desarrollado por Ventura Medical Technologies en Barcelona, es su referente clínico más consolidado.
El principio es radicalmente distinto al de sus predecesores:
- Una incisión horizontal de 3–4 cm en el punto de máxima depresión esternal
- Creación de un espacio subpectoral entre los músculos pectorales y el esternón
- Colocación de una placa elevadora que descansa sobre las costillas y una placa esternal anclada directamente al esternón mediante tornillos de fijación
- Elevación progresiva y controlada del esternón mediante un sistema de elevación, cada vuelta completa equivale a 2 mm de elevación
En ningún momento se entra en la cavidad torácica.
Las consecuencias clínicas de este enfoque son significativas:
- Ausencia de las complicaciones torácicas características de la técnica de Nuss (neumotórax, hemotórax, riesgo de lesión cardíaca)
- Menor dolor postoperatorio
- Recuperación notablemente más rápida
- Posibilidad de tratar pacientes adultos cuya pared torácica ya no tiene la maleabilidad suficiente para responder a la técnica de barra retroesternal
2015: La opción estética — implantes de silicona
Para un subgrupo específico de pacientes adultos con pectus excavatum de severidad leve o moderada cuyo objetivo principal es la mejora estética, sin compromiso funcional significativo— surgió en paralelo otra alternativa: los implantes de silicona personalizados.
Estos implantes, diseñados a medida de la morfología de cada paciente, se colocan subcutáneamente para rellenar la depresión y restituir visualmente el contorno normal del tórax.
Es fundamental entender sus limitaciones: los implantes de silicona son una opción estrictamente cosmética. No elevan el esternón, no corrigen la deformidad estructural subyacente y no mejoran la función cardiorrespiratoria. Son una solución de “relleno visual” adecuada para pacientes muy seleccionados, con expectativas bien definidas y realistas.
La línea del tiempo completa
| Año | Hito quirúrgico |
| 1913 | Sauerbruch: primera corrección quirúrgica exitosa documentada |
| 1920s | Sauerbruch refina la técnica; resección bilateral + osteotomía esternal |
| 1939 | Ochsner y DeBakey revisan toda la literatura disponible |
| 1949 | Ravitch publica el estándar quirúrgico mundial |
| 1956 | Soporte interno con barra de acero (Wallgren y Sulamaa) |
| 1961 | Barra retroesternal (Adkins y Blades) — técnica estándar por 40 años |
| 1987 | Nuss tiene la idea de la técnica mínimamente invasiva |
| 1998 | Nuss publica la serie de 42 pacientes — nueva era |
| ~2010 | Gran controversia Ravitch vs. Nuss |
| 2012 | Pectus Up® y técnicas extratóracicas |
| 2015 | Implantes de silicona para corrección estética |
¿Qué significa esto para un paciente hoy?
Más de un siglo de progreso quirúrgico ha llevado al tratamiento del pectus excavatum hasta un punto en que los pacientes y sus familias disponen de más opciones que nunca y cada opción es mejor que la anterior en términos de seguridad, invasividad y recuperación.
La elección entre técnicas no es simple ni universal. Depende de la edad del paciente, la severidad y morfología de la deformidad, el grado de compromiso funcional, los objetivos personales y la experiencia del equipo quirúrgico.
Lo que sí es universal es la recomendación más importante: una evaluación completa y personalizada con un especialista en pectus excavatum, que pueda analizar el caso en su totalidad antes de proponer cualquier plan de tratamiento.
El campo no ha dejado de avanzar. Y continúa haciéndolo.
Nota importante
La información de este artículo tiene carácter histórico y divulgativo. No sustituye el consejo médico personalizado. Si tú o alguien de tu familia tiene pectus excavatum, consulta con un especialista cualificado que pueda evaluar el caso individualmente.
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